PATERNALISMO 

Traducciones
Inglés: Paternalism
Francés: paternalisme
Euskera: paternalismoa
Catalán: paternalisme
Gallego: paternalismo

Términos relacionados
  • Beneficencia 
  • Autonomía/heteronomía
  • ​No maleficencia
  • Consentimiento
 
Breve definición
Tipo de conducta (individual, colectiva o institucional) que busca (a) beneficiar o prevenir un daño a otros individuos por su propio bien, (b) sin contar con su consentimiento, y (c) con los que generalmente se tiene cierta responsabilidad o deber especial (p. ej., madre/padre con sus hijas/os, sanitarios/as con pacientes, estado/gobierno con sus ciudadanos/as). Las características (a) y (b) son consideradas normalmente como las condiciones necesarias y suficientes del concepto de ‘paternalismo’.

Clarificaciones conceptuales/conceptos vinculados
El término paternalismo proviene de la noción de ‘administración paterna’, y remite a la idea de un padre que actúa buscando lo mejor para sus hijos e hijas. Este origen conceptual remite a la idea de que el paternalismo suele incluir relaciones asimétricas, en las que el agente paternalista tiene cierto poder sobre quien se limita o suplanta la agencia.

Desarrollo de definición
Las conductas paternalistas interfieren en la vida de los demás por su propio bien y sin su aquiescencia. Las prácticas paternalistas están ampliamente extendidas en nuestra vida en sociedad. La obligatoriedad del cinturón de seguridad, la prohibición del consumo de ciertas sustancias o la regulación de las armas de fuego tienen una fundamentación paternalista. En el ámbito de la salud, asimismo, hay muchas formas de incurrir en conductas paternalistas. Tanto las instituciones sanitarias como los profesionales de la salud pueden actuar de manera paternalista con sus pacientes, como los familiares pueden ser paternalistas con sus seres queridos a cargo, siempre y cuando tomen decisiones por el bienestar de estar personas sin su consentimiento expreso.

Controversias y aplicación 
Tradicionalmente, se ha considerado que los inicios de la bioética estuvieron marcados por un afán de superar el paternalismo médico dominante en las relaciones asistenciales a lo largo de la historia. Esta narrativa podría dar a entender que el paternalismo es algo indeseable en sí mismo. Esa impresión es equivocada. Aunque las prácticas paternalistas generen controversias, hay diversas situaciones en las que se discute si una conducta paternalista puede estar justificada éticamente. En el ámbito del final de la vida, surgen también debates sobre esta cuestión en las que son importantes los matices. 

Pongamos el caso de un anciano octogenario con demencia avanzada y sin instrucciones o voluntades previas constatables al que se le diagnostica un cáncer en estadio avanzado. El tratamiento médico indicado consistiría en una quimioterapia, la cual podría prolongar unos meses la vida del paciente. Sin embargo, las hijas del anciano, que tienen su tutela legal, deciden, junto con el equipo médico, que es mejor no realizar el tratamiento. Ambos consideran que los serios inconvenientes de la quimioterapia serían muy difíciles de asumir por el enfermo y que, en ese enfermo, los beneficios de vivir unos meses más no compensan los inconvenientes del tratamiento. Esta es una situación en la que se debe decidir por quien no puede decidir. Aunque se le diese la información, este paciente no la entendería debido a su demencia y no podría tomar una decisión autónoma con base en la misma y, por lo tanto, la decisión subrogada recae en manos de sus tutores. El ingrediente añadido de actuar por el bien ajeno o con la intención de prevenir ciertos daños lo convierte en una conducta paternalista —común cuando hay pacientes incapaces legalmente o carentes de autonomía, y es poco cuestionable a nivel ético. 

Supongamos ahora que se diagnostica el mismo tipo de cáncer a una paciente con depresión severa. Como la paciente ha tenido varios intentos de suicidio, la oncóloga decide hablar con su psiquiatra. Por miedo a que el conocimiento de este diagnóstico pueda promover comportamientos suicidas en la paciente, tanto la oncóloga como el psiquiatra deciden ocultar la información a la paciente. Este podría considerarse otro caso de paternalismo. No obstante, este es más difícil de justificar —especialmente si la ocultación de la información perdura en el tiempo y sobre todo si la depresión severa remite—. También nos sirve para ejemplificar que las conductas paternalistas no solo interfieren en la libertad de acción, sino también en el derecho a estar correctamente informados. Las situaciones en las que no se dice la verdad o se desinforma deliberadamente, debido a que la información puede hacer que ciertos pacientes se hagan daño a sí mismos, son casos problemáticos de paternalismo médico. Asimismo, invitan a reflexionar sobre cuándo es permisible interferir en la agencia de pacientes con capacidades y racionalidad temporalmente disminuidas, si se piensa que se está en la obligación de actuar en su interés o de evitar un daño hacia ellos.

Consideremos un tercer caso con particularidades diferentes. Un accidente de moto deja a un joven veinteañero en coma. Al salir del coma, se comprueba que las funciones cerebrales están muy dañadas y que va a sobrevivir con una calidad de vida que él hubiese considerado inaceptable. En caso de que el joven hubiese completado el documento de voluntades anticipadas, se podrían haber previsto unas directrices sobre qué hubiese querido que se haga con él en esta situación. Supongamos que no se ha rellenado este documento y que, por lo tanto, la decisión recae en sus familiares de primer grado (su madre, su padre y su hermana). Los tres deben decidir si se desconectan las medidas de soporte vital a partir de la interpretación que hacen sobre la hipotética voluntad de su familiar en una situación como esa. Una manera de evitar tomar una decisión que no incurra en un paternalismo indeseable es actuar basándonos en los valores del paciente. De lo contrario, sería una decisión heterónoma bastante controvertida: estarían decidiendo basándose en sus propios valores sin considerar los de su hijo/hermano. Así, cuando no existen unas voluntades anticipadas que se deban respetar, se está ante el difícil, pero necesario reto de tratar de pensar qué es lo que hubiese decidido la persona en cuestión si estuviese capacitada y plenamente informada. Esta es una manera de tomar decisiones subrogadas —en cierto modo paternalistas— pero que consideran los valores de la persona para decidir en su propio bien.

Finalmente, como se puede imaginar, el mayor problema del paternalismo médico surge cuando se trata a adultos competentes como niños incapaces. Cuando se decide por pacientes que podrían decidir por sí mismos de manera autónoma, se viola el principio de autonomía de la persona. En esos casos, el paternalismo está injustificado. Esto puede suceder cuando se obliga a una persona a seguir un tratamiento contra su voluntad, cuando se le realiza una intervención sin su consentimiento, o cuando se oculta información valiosa a pacientes competentes, aunque se haga por razones benevolentes.
En medicina, los conflictos más comunes entre la autonomía y la beneficencia aparecen cuando no podemos asegurar una autonomía plena del enfermo. En esos casos, resulta útil consultar a un comité de ética asistencial para que, tras una deliberación moral con toda la información pertinente del caso, emita unas recomendaciones éticas que puedan ayudar a los responsables asistenciales y tutores o familiares responsables a tomar decisiones en cada caso.

 Legislación 
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Artículo 2. Principios básicos.
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.

3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.

Referencias recomendadas
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  • Bailoor, Kunal, et al. “How acceptable is paternalism? A survey-based study of clinician and nonclinician opinions on paternalistic decision making.” AJOB empirical bioethics 9, n. 2 (2018): 91-98.
  • Begon, Jessica. “Paternalism.” Analysis 76, n. 3 (2016): 355-373.
  • Buchanan, Allen. “Medical paternalism.” Philosophy & Public Affairs (1978): 370-390.
  • Cholbi, Michael. “Kantian paternalism and suicide intervention.” En Christian Coons y Michael Weber (eds.), Paternalism: Theory and Practice. Cambridge: Cambridge University Press, 2013.
  • Dworkin, Gerald. “Paternalism.” The Monist 56, n. 1 (1972): 64-84.
  • Dworkin, Gerald, “Paternalism”, The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Fall 2020 Edition), Edward N. Zalta (ed.), disponible en: https://plato.stanford.edu/archives/fall2020/entries/paternalism/ (último acceso el 4 de enero de 2023).
  • Einstein, David J., Keren Ladin, and Paul Mathew. “The ethical imperative of healthy paternalism in advance directive discussions at the end of life.” JAMA oncology 2, n. 4 (2016): 429-430.
  • Enoch, David. “II—What’s Wrong with Paternalism: Autonomy, Belief, and Action.” Proceedings of the Aristotelian Society 116, n. 1. (2016), Oxford University Press.
  • Sjöstrand, Manne, Eriksson, Stefan, Juth, Niklas y Helgesson, Gert. 2013. “Paternalism in the Name of Autonomy.” The Journal of Medicine and Philosophy 38, n. 6 (2013): 710–24. 
  • Savulescu, Julian. “Rational non-interventional paternalism: why doctors ought to make judgments of what is best for their patients.” Journal of medical ethics 21, n. 6 (1995): 327-331.
 
 Autor: Jon Rueda.

Forma recomendada de citar esta entrada:
Rueda, J. “Paternalismo”, Glosario crítico sobre bioética y final de la vida, (preprint). https://www.inedyto.com/paternalismo.html​
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