Limitación/adecuación del tratamiento de soporte vitalesfuerzo terapéutico
Obstinación terapéutica
Soporte vital, RCP
Órdenes de no RCP
Rechazo de tratamientos vitales
Actos/omisiones
Breve definición En clínica, futilidad se refiere a la inutilidad de un tratamiento o intervención para la salud de un paciente. Una medida es fútil cuando plantea una expectativa de beneficio baja en relación con las cargas o riesgos que comporta, bien sea por el tamaño reducido del beneficio esperado o por la baja probabilidad de que se obtenga.
Clarificaciones conceptuales / conceptos vinculados Futilidad proviene del término latino “futilis”, que significa vano, inútil, ineficaz, sin efecto. “Futilis” a su vez proviene del verbo “fundere” que significa “verter agua”, por lo que “futilis” significa originalmente “vaso que pierde”. Esta etimología se refiere a las Danaides de la mitología griega que fueron condenadas en el Hades a sacar agua de un pozo con recipientes agujereados por toda la eternidad (Simón Lorda et al, 2014). Tarea esta vana, inútil, ineficaz y sin efecto.
¿Por qué futilidad y no inutilidad, un concepto de uso más habitual? La investigación bioética sobre la futilidad en el contexto clínico se inicia en la medicina anglosajona con los términos ingleses “futility” y “futile” que se tradujeron de forma directa al español como futilidad y fútil sin tener en cuenta los posibles matices de significado. Así, la definición del Oxford English Dictionary para “futility”, “algo incapaz de producir ningún resultado; falta total de la finalidad deseada por defecto intrínseco; inútil, inefectivo, vano. Inadecuado para producir un resultado o dar un fin requerido” se aproxima más al concepto en español de “inutilidad” que al de “futilidad” que la Real Academia de la Lengua (RAE) define como “poca o ninguna importancia de algo. Cosa inútil o de poca importancia” (RAE, 2022), si bien esta definición no hace referencia al contexto clínico.
En una duda sobre la equivalencia de los términos “fútil” e “inútil” resuelta en 2010, la Fundéu decía: “En principio, el Diccionario de la Academia define fútil sólo como “de poca importancia”. Sin embargo, sí se registran usos de fútil como inútil, incluso en el propio Diccionario, pues la definición de inane es “vano, fútil, inútil”” (Fundéu, 2010). De hecho, es difícil evitar las palabras inutilidad/inútil en la definición de futilidad.
Ateniéndonos a la definición de la RAE, el matiz que distingue la futilidad de la inutilidad es ampliación del concepto de lo inútil hacia lo poco útil (lo que no aporta de manera significativa), por lo que es un término más rico para afrontar las decisiones de limitación/adecuación del esfuerzo terapéutico. Es decir, el concepto de futilidad es capaz de recoger mejor la incertidumbre que caracteriza frecuentemente en los juicios clínicos de futilidad.
Entre los conceptos del final de la vida vinculados a la futilidad, resaltan claramente dos: la limitación/adecuación del tratamiento de soporte vital esfuerzo terapéutico y la obstinación terapéutica. El juicio de futilidad es la base de la definición de limitación/adecuación del esfuerzo terapéutico. La calificación de una medida como fútil comporta la obligación de reflexión moral sobre la idoneidad de iniciar o mantener dicha medida, así como la posibilidad de que constituya una forma de obstinación terapéutica.
Desarrollo de definición El concepto de futilidad en el contexto clínico hace referencia a la cualidad de un tratamiento o intervención para la salud en un paciente en concreto en un momento específico. Así, una medida sanitaria es fútil cuando plantea una expectativa de beneficio baja en comparación con los riesgos que implica, ya sea porque el beneficio esperable sea mínimo o porque lo sea la probabilidad de obtenerl o. Además, las raras excepciones en las que el beneficio pueda ser significativo se valoran como azarosas y, por tanto, no pueden considerarse como argumento para la decisión clínica (Torres Acosta, 2011).
La medida fútil puede tener eficacia fisiológica como tal e incluso sobre la persona enferma concreta, pero carece de efectividad para lograr el objetivo para la que se ha instaurado (CIBIR, 2019).
Se distinguen tres tipos de futilidad (Simón Lorda et al, 2014):
● Fisiológica: cuando no existe ninguna posibilidad de que la intervención obtenga el objetivo para el que se propone. Por ejemplo, iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar en una persona enferma con signos cadavéricos (livideces, palidez, rigor mortis, etc.). ● Cuantitativa o probabilística: la intervención tiene alta probabilidad de fracasar en la consecución del objetivo para el que se propone en base a datos empíricos sólidos. ● Cualitativa: la intervención tiene escasa posibilidades de mejorar la situación funcional y de calidad de vida que puedan ser percibidas como un beneficio por parte de la persona enferma aunque esta medida pueda prolongarle la vida.
Controversias El juicio de futilidad es uno de los aspectos más controvertidos del debate bioético al final de la vida, especialmente en las decisiones de adecuación del esfuerzo terapéutico contra la opinión de la persona enferma o de sus representantes. ● La dificultad del juicio de futilidad El juicio de futilidad es un juicio pronóstico ad hoc, es decir, depende de un contexto clínico específico y se establece para un objetivo concreto. Por tanto, puede verse afectado por el paso del tiempo: lo que ahora es fútil puede no serlo después.
Si la futilidad se afecta tanto por el contexto entonces ¿cómo establecerla? Algunos han tratado de restringirla a sólo aquellos tratamientos que se sabe con certeza que no van a lograr su objetivo. El intento es eliminar los juicios de valor de las determinaciones de futilidad y hacerlas sólo una cuestión empírica sobre la que el médico debe ser experto. Pero otros han señalado que no es posible eliminar todos los juicios de valor. ¿Qué grado de certeza es suficiente y cuáles son los objetivos legítimos del tratamiento? Otros han caracterizado la futilidad de forma más amplia para incluir casos en los que la probabilidad de beneficio se considera demasiado baja, o el tamaño del beneficio demasiado pequeño, para justificar las cargas del tratamiento. En este caso, el juicio de valor para determinar la futilidad es si los beneficios del tratamiento son lo suficientemente probables, o lo suficientemente grandes, como para justificar sus cargas.
Uno de los conflictos bioéticos más extendidos aparece cuando los responsables asistenciales y los enfermos, o sus familiares o tutores, discrepan acerca de si los tratamientos indicados son realmente fútiles. Los tribunales que han abordado casos de futilidad se han pronunciado habitualmente a favor de las personas enfermas que buscan tratamiento en lugar de con el personal médico que desea no proporcionarlo por razones de futilidad.
● Futilidad cuantitativa y dónde poner el límite¿Cuál es la probabilidad de éxito de una medida bajo la cual la podemos considerar fútil? Es difícil establecer este límite. Se acepta que cuando esa probabilidad está en el entorno del 1 a 5% de éxito el tratamiento puede juzgarse como fútil. No obstante, existen dos problemas para evaluar la probabilidad de éxito: 1) las herramientas para establecer pronósticos clínicos no son precisas y 2) los estudios en que se basan los juicios pronósticos proceden de contextos clínicos que no siempre representan la situación de la persona enferma sobre la que se aplican. Para conjurar estos problemas, se acepta también hablar de futilidad cuantitativa cuando la probabilidad de supervivencia se considera inferior al 5%, lo que también adolece del problema de establecer pronósticos precisos, o cuando la medida a instaurar no ha sido efectiva en los 100 casos anteriores según la experiencia propia, cuestión que implica también una abultada experiencia previa (Simón Lorda et al, 2014).
● Futilidad cualitativa y cómo evaluar la calidad de vida Una intervención es fútil desde una perspectiva cualitativa cuando tiene muy poca probabilidad de mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de la persona enferma incluso aunque pueda prolongarle la cantidad o tiempo de vida. Es el caso, por ejemplo, de personas con una demencia avanzada y un gran deterioro cognitivo. Intervenciones preventivas como, por ejemplo, las vacunaciones, pueden disminuir el riesgo de infecciones y así, tal vez, prolongar la vida del paciente, pero no van a tener repercusión sobre su estado basal de gran deterioro por lo que pueden ser consideradas fútiles desde un punto de vista cualitativo.
La dificultad de este juicio de futilidad es establecer qué es mala calidad de vida y quién la determina. Esta evaluación puede verse sesgada por la subjetividad del profesional que evalúa, por sus valores y creencias, por lo que considera calidad de vida para sí mismo sin tener en cuenta lo que pueden considerar la persona enferma o sus familiares y representantes. Se pueden generar así juicios de futilidad en base, por ejemplo, a la discapacidad o a la edad que puedan considerarse discriminatorios.
Aplicaciones El uso de sondas de alimentación enteral en pacientes con demencia en situación terminal es una medida fútil. Hay evidencia empírica abundante que demuestra que no sirven para la consecución de los objetivos por las que se insertan: no disminuyen las neumonías aspirativas (las aumentan), no disminuyen el riesgo de escaras mediante la mejora de la nutrición (lo aumentan por incrementar la frecuencia de diarreas) y no prolongan significativamente la vida de la persona enferma. Tampoco mejoran la calidad de vida basal del paciente.
Legislación La única definición jurídica que contempla el diccionario panhispánico del español jurídico es la que está recogida en la Ley 11/2016 del País Vasco, de 8 de julio, de garantía de los derechos y de la dignidad de las personas en el proceso final de su vida. Esta explicita: “Futilidad: Característica atribuida a un tratamiento médico que se considera inútil porque su objetivo de proveer un beneficio al paciente tiene altas probabilidades de fracasar” (BOE, 2016).
El resto de leyes autonómicas sobre la dignidad en el proceso de morir contemplan el término “fútil” dentro definiciones muy similares o idénticas de adecuación/limitación del esfuerzo terapéutico. Por tanto, la legislación sobre la dignidad en el proceso de morir en España introduce el concepto de futilidad/fútil siempre asociado a la “limitación del esfuerzo terapéutico”. Este es el caso de las leyes de Andalucía, País Vasco , Galicia, Navarra y Valencia (en este último caso el término usado es “inútil”). Sin embargo, cuando en la redacción de la ley se utiliza el término “adecuación” en lugar de “limitación del esfuerzo terapéutico”, puede no aparecer el concepto de futilidad o fútil en la definición. Es el caso de las leyes de Madrid, Asturias y Baleares. Las leyes de Aragón y de Canarias sí incluyen el término fútil en la definición de “adecuación”. Una explicación a esta diferencia es que el concepto de futilidad está fuertemente ligado al “no hacer” o “dejar de hacer” que queda claramente recogido en el concepto de “limitación”, mientras que la definición de “adecuación” no tiene por qué hacer hincapié en los tratamientos fútiles porque contempla tanto la retirada/no instauración, como el cambio o la administración de nuevos tratamientos.
Referencias bibliográficas
"BOE-A-2016-6997 Ley 11/2016, de 8 de julio, de garantía de los derechos y de la dignidad de las personas en el proceso final de su vida.", BOE.es - Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado, consultado el 19 de noviembre de 2023, https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6997.
"Futilidad | Diccionario de la lengua española", «Diccionario de la lengua española» - Edición del Tricentenario, consultado el 19 de noviembre de 2023, https://dle.rae.es/futilidad.