RECHAZO DE TRATAMIENTO
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Traducciones
Inglés: Refusal of treatment
Francés: Refus de traitement
Euskera: Tratamenduari uko egitea
Catalán: Rebuig del tractament
Gallego: Negativa ao tratamento

Términos relacionados
  • Rechazo de tratamiento de soporte vital 
  • Consentimiento informado
  • Limitación de tratamientos de soporte vital
  • Suicidio
  • Suicidio médicamente asistido
  • Eutanasia
  • Planificación anticipada de la Asistencia Sanitaria
  • Instrucciones previas

Breve definición 
Decisión que un/a paciente, o su representante en caso de que no sea competente, toma como resultado del proceso de decisión clínica, consistente en denegar el consentimiento a determinadas intervenciones terapéuticas, o en revocar un consentimiento previo a intervenciones ya instauradas. 
   
Clarificaciones conceptuales/conceptos vinculados
El rechazo de tratamiento es un derecho de los/as pacientes que está vinculado directamente con la noción de Consentimiento Informado. El consentimiento informado es “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. Por tanto, no puede llevarse a cabo ninguna actuación en el ámbito sanitario sin que la persona lo consienta. Ello implica que el/la paciente puede rechazar un tratamiento, tanto uno que ya se ha iniciado como aquellos que aún no han tenido lugar. De la misma manera, el/la paciente puede expresar su negativa a un tratamiento de manera anticipada, quedando esto reflejado en un documento de instrucciones previas o de planificación anticipada de la asistencia sanitaria. Además, el/la paciente puede revocar su decisión de rechazar el tratamiento en cualquier momento, y en función de las circunstancias clínicas presentes al momento de hacerlo, será susceptible de optar al mismo tratamiento que había rechazado o no.

Desarrollo de definición
El derecho del/la paciente a rechazar un tratamiento se fundamenta en uno de los principios éticos básicos de la medicina, la autonomía. Este principio establece que toda persona tiene derecho a tomar decisiones informadas sobre su atención médica y que los/as profesionales de la salud no deben imponer sus propias creencias o decisiones a sus pacientes. En una situación de rechazo de tratamiento se debe determinar la capacidad para tomar decisiones del/la paciente. La capacidad es un factor crucial a tener en cuenta cuando un/a paciente se niega a recibir un tratamiento, ya que se utiliza para tratar de diferenciar entre alguien cuya toma de decisiones puede verse perjudicada y alguien que está ejerciendo su derecho a la autonomía.
 
Controversias y aplicación
En el contexto del final de la vida, se pueden identificar diferentes escenarios que pueden confundirse con el rechazo de tratamiento, ya que las decisiones de rechazo de tratamiento que pueden implicar la muerte del paciente han sido históricamente confundidas con otras de las que resulta necesario diferenciarlas.

Limitación de tratamientos de soporte vital esfuerzo terapéutico (LTSV): En el caso de la LTSV, la decisión de no aplicar o de retirar un tratamiento no está basada en las preferencias del/la paciente, sino que se trata de una decisión clínica que puede ser consensuada con el paciente y/o su familia, pero que la realiza el equipo profesional en base a múltiples criterios. Cuando el equipo profesional concluye que una medida terapéutica resulta fútil, no tiene ninguna obligación ética de iniciarla y, si ya la ha iniciado, las buenas prácticas clínicas indican que debería proceder a retirarla, ya que, de no hacerlo, podría incurrir en la obstinación terapéutica. En este caso, tras el cese de las medidas terapéuticas concretas, el fallecimiento se produciría como consecuencia de la evolución de la enfermedad de la persona al carecer de esas medidas terapéuticas.

Eutanasia y suicidio médicamente asistido: A diferencia de lo que sucede con la eutanasia, en el rechazo del tratamiento la producción de la muerte no es ni segura, ni buscada deliberadamente, ni producto causal inmediato de la suspensión del tratamiento, sino de la propia enfermedad subyacente en caso de producirse el fallecimiento. Por el contrario, en la eutanasia y el suicidio médicamente asistido, tras la solicitud reiterada por parte del paciente y en base a lo que establece la ley vigente, se busca producir la muerte de forma directa, inmediata y deliberada, de modo que ésta estaría causada por la intervención del profesional o la persona.

Suicidio. En el caso del suicidio, la muerte se produce como objetivo final de las acciones que realiza la persona, siendo esa acción la que produce la muerte, no la enfermedad subyacente. Sin embargo, la persona que rechaza un tratamiento lo hace porque ese tratamiento no es acorde a sus valores o su proyecto vital personal, pudiendo llegar a priorizar estos valores sobre la propia vida biológica, en caso del rechazo de tratamientos de soporte vital. Además, la muerte la produce en última instancia la enfermedad subyacente, no el equipo profesional. Se considera buena práctica clínica la aceptación del rechazo de tratamiento por parte del equipo profesional, ya que de otro modo se podría incurrir en alguna forma de paternalismo injustificado. 

Instrucciones Previas/Planificación Anticipada de la Asistencia Sanitaria. Las personas pueden ejercer su autonomía de manera anticipada, manifestando, cuando todavía son capaces, los tratamientos que desearían rechazar en determinadas situaciones clínicas cuando ya no estuvieran en condiciones de decidir por sí mismos/as. La manera de hacer esto es redactar un documento escrito con dichas preferencias en un documento de instrucciones previas, y registrándolo, o mediante un proceso de Planificación Anticipada de la Asistencia Sanitaria, en el que el/la paciente discute con su equipo asistencial cuáles serían aquellos tratamientos que no quisiera que se le aplicarán cuando no pudiera tomar decisiones de manera autónoma. 
Situaciones especiales:

Toma de decisiones con menores. 
Una persona de más de 16 años tiene que dar ella misma el consentimiento para una actuación. Aunque la ley de autonomía del paciente no lo recoge expresamente, se considera en general que si  la edad del/la paciente está entre los 12 y los 16 años, sus padres o tutores tienen que dar el consentimiento, o ella misma si el equipo profesional cree que tiene la madurez suficiente para hacerlo. Por debajo de los 12 años, la decisión queda en manos de padres o tutores. Tanto en un caso como en el otro, puede ser que no se acepte la actuación propuesta por el equipo  profesional. La voluntad del/la paciente menor tiene que ser escuchada y siempre se tiene que tener en cuenta. Por ejemplo, puede ser decisiva para posponer una intervención no imprescindible en aquel momento. Así, los profesionales pueden hacer caso de la negativa de una persona de 12 años y, en contra de la opinión de los padres, no intervenirla para hacerle una elongación tibial con el fin de aumentar la estatura. Entre los 12 y los 16 años, si hay discrepancia entre un menor con madurez suficiente y sus padres o tutores, se tienen que ponderar las consecuencias de la decisión. En caso de duda sobre qué opción hay que tomar se tendría que consultar al Comité de Ética Asistencial (CEA) y, si procede, al juez para acabar de decidirlo. La negativa más compleja y discutida es aquella en la que coinciden los padres y el menor de 12 a 16 años ante un tratamiento eficaz y útil, con graves consecuencias para la vida o la integridad física del menor si no se lleva a cabo. En estas situaciones de conflicto, es recomendable la ayuda del CEA y, en caso extremo, incluso la del juez antes de tomar la decisión última. Por debajo de los 12 años, la negativa de los padres o tutores se tiene que valorar en el contexto del ejercicio de la patria potestad, ponderando los inconvenientes y las secuelas previsibles del tratamiento que se propone: cuantas más cargas asociadas al tratamiento haya, y más incertidumbre sobre los resultados, mayor tiene que poder ser la libertad de los padres o tutores para decidir.

Dado que los conflictos que pueden generarse en clínicas y hospitales cuando los facultativos consideran necesario practicar a un menor de edad una intervención en situación de “riesgo grave” y el/la menor, sus representantes legales o unos y otro se oponen exigen una resolución urgente. 

Los bienes en conflicto en este caso son: la vida del/la paciente menor y su salud, frente a su autonomía y libertad de decisión (tanto propia como por representación legal). Por ello, en España se aplica la circular 2012 de la Fiscalía General del Estado, que recoge que en estas situaciones excepcionales se debe priorizar el interés superior del menor y paciente sobre la voluntad expresada por el mismo o en su caso, por sus representantes legales. De este modo, esta circular propone una solución ante estos casos extremos que no estaba previamente contemplada en la Ley de Autonomía del Paciente. El principio del “interés del paciente” está recogido en los arts. 6 y 9.5 del Convenio de Oviedo, que señalan que cuando un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o de una persona o institución designada por la ley, y  que esta autorización podrá ser retirada en cualquier momento en interés de la persona afectada, enfatizando que el consentimiento por representación sólo podrá otorgarse en beneficio del paciente. 

Pacientes intoxicados/as. Los/as pacientes bajo la influencia del alcohol o las drogas pueden ver afectada o disminuida su capacidad para tomar sus propias decisiones médicas. Esto puede variar según el grado de intoxicación y, si no se está seguro del nivel de afectación de un/a paciente. Si se tienen dudas acerca de la capacidad de tomar decisiones, se debe realizar una valoración explícita de la capacidad, relacionada con la decisión sanitaria a tomar, siendo esta valoración más exigente en relación con la gravedad de las consecuencias de tomar dicha decisión. Existen leyes que permiten la hospitalización involuntaria y el tratamiento forzoso de pacientes intoxicados/as con riesgo de autolesión, para equilibrar la beneficencia y la no maleficencia en un entorno donde la autonomía se ha visto comprometida.
 
Pacientes con enfermedades psiquiátricas. Las condiciones médicas de los/as pacientes con enfermedades psiquiátricas a menudo pueden impedir su capacidad para rechazar un tratamiento. Sin embargo, el simple hecho de llevar el diagnóstico de enfermedad psiquiátrica no impide que los/as pacientes tengan capacidad para la toma de decisiones. Por ello es siempre necesario llevar a cabo una evaluación completa de la capacidad de cada paciente psiquiátrico/a, independientemente de su proceso de enfermedad. Si la enfermedad de un/a paciente está afectando su capacidad para rechazar la atención y se considera que representa un peligro para sí mismo/a o para terceras personas, el equipo médico deberá tratar al/la paciente independientemente de su negativa. Las leyes relativas a estas situaciones varían de un estado a otro, pero por lo general limitan dicho tratamiento y/o retenciones involuntarias en un centro médico a situaciones en las que el/la paciente es un peligro para sí mismo/a o para los demás, o si no puede satisfacer sus propias necesidades básicas.

Peligro para la salud pública. El consentimiento informado, y por tanto el rechazo a un tratamiento, tiene una limitación que es la del peligro para la salud pública. De este modo, una persona no puede rechazar un tratamiento cuando de ello se deriva un riesgo para la salud de la colectividad, como por ejemplo tener que permanecer en aislamiento estricto. Si bien la imposición de un tratamiento debe tener siempre carácter excepcional y transitorio, y ha de estar basado en una evidencia suficiente de su efectividad, se podrá proceder a contactar con el juzgado para proceder al internamiento forzoso del/la paciente.     
 
Legislación

La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos fue aprobada por la UNESCO en octubre de 2005 en su Conferencia General, artículo 6.1: "Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada. Cuando proceda, el consentimiento debería ser expreso y la persona interesada podrá revocarlo en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja o perjuicio alguno".

El Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio de Oviedo), de 28 de septiembre de 1996, artículo 5: "Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento".

La Declaración sobre la Promoción de los Derechos de los Pacientes en Europa, de la Oficina Regional Europea de la OMS, de marzo de 1994, artículo  3.2: 3.2. "El paciente tiene derecho a rechazar o suspender una intervención médica. Las consecuencias de tal rechazo o suspensión deben ser cuidadosamente explicadas al paciente".

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, artículo 2.4: "Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito."

La Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente (2005) establece la obligación de los médicos y las organizaciones sanitarias de respetar el derecho de autodeterminación de los pacientes y aceptar el rechazo del tratamiento o la denegación del consentimiento.
 
Referencias      
Autoría
Janet Delgado Rodríguez, Silvia Sánchez

Forma recomendada de citar esta entrada:
Delgado, J. & Sánchez, S. “Rechazo de tratamiento”, Glosario crítico sobre bioética y final de la vida, (preprint). https://www.inedyto.com/rechazo-de-tratamiento.html​
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